| Nazwa firmy: |
|
| NIP: |
(prosimy o wpisanie num NIP z łącznikiem ( - ) ) |
| Imię/Nazwisko: |
|
| Adres: |
(ulica, kod pocztowy, miejscowość) |
| Kontakt: e-mail |
|
| Tel: |
|
Dane urządzenia:
Opis usterki: |
(prosimy o podanie: typu, numeru urządzenia oraz wadę sprzętu)
|
| Osoba kontaktowa ze strony producenta: |
|
| Data zakupu / nr faktury sprzedaży: |
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
